Responsabilidade contratual dos Planos de Saúde

(Por Drª Clarissa Passos Lacerda Lins)

Quando a sua doença está incluída dentre aquelas passíveis de cobertura pelo plano de saúde, mas o contrato restringe ostipos de exame e de tratamentos que podem ser executados para viabilizar o diagnóstico e a cura da doença,essa cláusula contratual é considerada abusiva.

Isso porque o tratamento deve ser aplicado pelos métodos mais modernos, indicados pelo profissional médico habilitado para tanto, não cabendo ao plano fazer tal delimitação. Esse é o entendimento consolidado tanto no Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) quanto no Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Dessa forma, a cobertura do plano de saúde devereferir-se apenas às doenças, e não ao tipo de tratamento a ser aplicado. O plano de saúde pode até estabelecer quais doenças serão abrangidas pelo contrato, mas não pode dizer que tipo de tratamento será realizado para se alcançar a cura.

POR EXEMPLO: Se você tem câncer e a sua doença é coberta pelo plano (ou seja, se o seu plano prevê o tratamento de câncer), a empresa administradora não pode negar o tratamento do seu problema de saúde. Significa dizer que o paciente não pode ser prejudicado por nenhuma cláusula limitativa que o impeça de receber tratamento no momento em que verificada a doença. Caso isso aconteça, tal cláusula será considerada abusiva, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

EM CASO DE RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA, QUAL O DANO GERADO AO SEGURADO?

Primeiramente, há o dano material, quando o seguradocusteia seu próprio tratamento de forma particular. Nesse caso, é possível ao segurado pedir o reembolso integral das despesas ao plano de saúde.

De outro lado, é devida também a reparação pelo dano moral, tendo em vista que a negativa de atendimentomédico configura hipótese de dano presumido, sendo suficiente a demonstração da recusa indevida para que o plano de saúde se torne passível de responsabilização.

Cabe ressaltar que os danos morais independem de prova, bastando que a conduta ofensiva seja capaz de causar a lesão alegada. Em outras palavras, isso quer dizer que o consumidor prejudicado não precisa demonstrar que efetivamente sofreu algum abalo psicológico ou emocional.Basta a prova da recusa indevida de cobertura médica pelo plano de saúde para que fique caracterizado o dever de indenizar.

A negativa do plano de saúde é suficiente para prejudicar de forma relevante tanto o bem estar físico quanto psíquico do beneficiário/consumidor, especialmente porque lhe ocasiona sofrimento de grande proporção logo no momento em que se encontra em condição de maior fragilidade, forçando-o a enfrentar uma verdadeira “via crucis” na tentativa de obter autorização para a realização dos exames ou procedimentos necessários, ou mesmo o reembolso de despesas inadiáveis.

SE VOCÊ PRECISA DE TRATAMENTO, O PLANO SE RECUSA A DAR COBERTURA E VOCÊ NÃO TEM COMO PAGAR TUDO POR CONTA PRÓPRIA, O QUE FAZER?

Nesse caso, é necessário ajuizar uma Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar, podendo-se pedir também aindenização por danos morais, para pleitear seu direito ao tratamento adequado à sua doença.

O objetivo da ação de obrigação de fazer é pedir ao Judiciário que obrigue alguém a fazer alguma coisa. No nosso caso, a ideia é fazer com que o plano libere o tratamento necessário, sendo importante o pedido de liminar devido àurgência do tratamento ao paciente, para evitar o agravamento da doença ou até mesmo o seufalecimento.

O dano moral, por sua vez, é um pedido opcional, que pode ser feito na própria ação de obrigação de fazer ou mesmo em um processo separado, sendo que, como já mencionado, a negativa indevida de cobertura pelo plano gera um dano presumido, bastando a prova da recusa indevida pela operadora do plano de saúde para que a empresa seja condenada a indenizar.

SE O PLANO NEGOU A COBERTURA E POR CAUSA DA URGÊNCIA DO TRATAMENTO VOCÊ PAGOU PELO SERVIÇO PARTICULAR, HÁ ALGO QUE POSSA SER FEITO?

Nessa situação, o procedimento adequado seria ajuizar umaAção de Ressarcimento, podendo-se pedir tambémindenização por danos morais.

No caso, o objetivo da ação de ressarcimento é fazer com que o plano de saúde reembolse de forma integral todos os gastos que o consumidor teve que arcar com o tratamento realizado de forma particular.

Por sua vez, assim como no caso anterior, existe a possibilidade de se pedir também uma indenização por dano moral, tendo em vista que a conduta do plano de negar indevidamente a cobertura contratual coloca em risco a saúde do paciente, sendo irrelevante se o segurado pagou ou não pelo tratamento, evitando a morte ou o agravamento da doença.

QUAL O VALOR DEVIDO PELO DANO MORAL?

A valoração do dano moral deve ser feita sempre observando o princípio da razoabilidade (a decisão do Juiz tem que ser “razoável”, moderada, equilibrada), bem como agravidade da lesão, a repercussão do dano e os efeitos do sofrimento causado à pessoa prejudicada.

Além disso, ao fixar a indenização por danos morais, o Juiz também deve ter em mente o chamado “caráter didático-pedagógico do dano moral”, ou seja, a indenização deve ser estabelecida em um valor que seja suficiente paradesestimular a empresa a repetir a sua a condutalesiva com outras pessoas.

O QUE FAZER EM CASO DE VIOLAÇÃO DE SEUS DIREITOS?

Se você for vítima de alguma dessas situações descritas acima, a depender do valor que se pretende receber a título de indenização material e/ou moral, é possível ajuizar uma ação no Juizado Especial Cível (se o valor dos seus pedidos não ultrapassar o equivalente a quarenta salários mínimos), ou então em uma Vara Cível (independente do valor da indenização).

Para ajuizar uma ação nos Juizados Especiais, se o valor dos seus pedidos for de até vinte salários mínimos, não é preciso de advogado, ou seja, você pode propor a sua ação sozinho (apesar de não ser aconselhável). Se o valor dos pedidos ficar entre vinte e quarenta salários mínimos, aí é obrigatória a participação de um advogado.

De outro lado, se você preferir ajuizar sua ação em uma Vara Cível, necessariamente vai ser obrigatória a atuação de um advogado, independente do valor que se pretende a título de indenização material e/ou moral.

Em todo caso, em situações complexas como as que envolvem problemas com planos de saúde, é sempre aconselhável procurar um advogado, mesmo que você queira ajuizar sua ação em um Juizado Especial, de preferência um profissional que tenha conhecimento do assunto e possa lhe ajudar a encontrar a melhor solução aplicável à sua situação.

A ajuda do advogado é importante porque, a depender do caso, se você perder a sua ação (se o seu pedido for julgado “improcedente”), não será mais possível iniciar um novo processo, o que significa que dificilmente você vai conseguir reaver o seu prejuízo.

Logo, a melhor maneira de se precaver é realmente procurar um advogado, ao menos para discutir o seu caso e lhe prestar uma consultoria (serviço esse que, lembremos, também é remunerado), indicando os argumentos que você deve utilizar caso pretenda se aventurar sozinho no mundo jurídico.

Drª Clarissa Passos Lacerda Lins – advogada.